様式１
北海道アウトドア資格制度優良事業者認定審査申請書

                                                        平成××年××月××日

　一般社団法人北海道道体験観光推進協議会
　代表理事　坂本 昌彦   

　　　　　　　　　　　　　　　申請事業者の所在地　　

札幌市××区○○

　　　　　　　　　　　　　　　申請者名（機関の名称及び代表者の役職、氏名）

株式会社　北海道　　代表取締役　　北海　太郎　印

　北海道アウトドア資格制度優良事業者の審査を受けたいので、審査に必要な資料を添付して申請します。

記

１　審査を受けようとする分野名を○で囲ってください
（複数分野の審査を受けようとする場合は複数の分野を○で囲ってください）

山岳　　　自然　　　カヌー　　　ラフティング　　　トレイルライディング

※　上記を証明する書類を添付すること
　　

２　連絡先（担当者氏名、電話）

　　　担当：北海　次郎　０９０－××××－××××

様式２
申　　　出　　　書

平成　　年　　月　　日

北　海　道　知　事　　様

    　　　    　　　　　　　　　　　　住　所　札幌市××区○○

　　　　　　　　　　            　　　会社名　株式会社　北海道　　 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者  　代表取締役　　北海　太郎        　      　　　

当社は、ツアー実施等にあたっては、次の事項を遵守している者であることを申し出ます。
　　また、この申出書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１．常にコース上の危険や自然条件等の把握に努めるとともに、顧客の健康状態の確認や催行中止基準の策定など安全対策を講じていること。

１．顧客に対し、発生しうる危険な状態について周知すること。

１．顧客が受ける損害を補填できるよう損害賠償責任保険等に加入し、その保険等の加入に関する情報を十分に説明していること。

１．ガイド業務に関し、過去３年間に、刑事訴訟において有罪判決が確定していないこと、かつ民事訴訟において損害賠償の支払い命令又はこれと同等の判決を受けていないこと。

１．ガイド業務の一部を委託する場合は、事業計画、実施手順に関する事前の説明を行うほか、ツアーに参加するガイドはガイド資格保有者であること。

１．ガイド等職員の福利厚生について整備されていること。

１．事故に備え、通信機器、救急箱等が常備されており、ツアー開始前に、使用する備品・装備等を
点検すること。

１．顧客に対しコースメニューの内容、所要時間、利用料金等の情報が十分に示されていること。　

１．顧客からの苦情や提言等に対し、適切に対応が行われていること。　

１．送迎に使用する自家用自動車は、運行前に点検すること。

１．顧客に対し、自動車保険の加入に関する情報を十分に説明していること。

１．自家用自動車の運行に関し、責任者を定め、安全な運行に努めること。

１．送迎に係る運転者は、過去３年間に刑事処分及び行政処分を受けていないこと。

１．事業活動記録や事故が生じた際の記録等について、適切に記録・保存がされていること。　

１．役員は、関係法令等を遵守するとともに、職員に、関係法令等を理解及び遵守させるよう努めて
いること。

１．顧客が利用する鞍等の馬具が清潔、安全な手入れ、点検を定期的に実施すること。
（トレイルライディングのみ）　　

１．事故等が発生した場合は、速やかにセンターに報告すること。　

１．これらの項目について今後も遵守すること。

付表１
従　業　員　名　簿
                                                      
                                                      名　　称：  株式会社　北海道                   
氏　　　　名	年齢	性別	資　　格 　 等	資格取得年月日	備　　　 考	
北海　太郎	３０	男	①北海道アウトドアガイド（夏山、冬山）
②山岳ガイド協会ステージⅡ	①H28.3.31
②H30.3.31	
	
札幌　花子	２８	女	北海道アウトドアガイド（自然）	H29.3.31	
	
××　××	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		
	
※　該当する分野の北海道アウトドアガイド資格やなどの業務に関係する資格を記入してください。 

付表２
送迎に使用する自家用自動車等について
１　自家用自動車運行に関する責任者の職・氏名

　　    職　　代表取締役　　　　氏　名　　北海　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
２   送迎に使用する自家用自動車                   
	車　　種
［ナンバー］	定員
（名）	車　　検
有効期限	自動車保険
(任意保険)
の有効期限	対人賠償
保　　険
（円）	対物賠償
保　　険
（円）	人身傷害
保　　険
（円）	無保険車
傷害保険
（円）	自損事故
保　　険
（円）	搭 乗 者
傷害保険
（円）	名　義　人	運　転　者	
１	札幌１１１
[あ１１－１１]	５名	H28.3.31	H28.3.31	無制限	無制限	3,000万円	2億円	1,500万円	1,000万円	
北海太郎
	北海太郎
札幌花子	
２	［　　　　　］										

３	［　　　　　］										

４	［　　　　　］										

５	［　　　　　］										

※上記内容を証明する、自賠責保険及び自動車保険（任意保険）加入を証明する書類等を添付すること
※送迎に使用する自家用自動車１台につき複数の運転者がいる場合は、全ての運転者を記載すること